Umfang von Pflegedokumentation wird reduziert

Zukünftig soll der Umfang der Pflegedokumentation in der stationären und ambulanten Pflege deutlich reduziert werden. Mit dem Titel „Jetzt wird abgespeckt – Entbürokratisierung in der Pflege kommt“  veröffentlicht der GKV-Spitzenverband, die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände sowie die Interessenvertreter der Pflegebedürftigen und Selbsthilfe (Vertragsparteien nach § 113 SGB XI) eine gemeinsame Pressemitteilung zum 04.07.2014.

Pflegedokumentation – was ist das?

Seine Arbeit täglich, wöchentlich oder monatlich zu dokumentieren, Gespräche mit dem Arbeitgeber über das Arbeitsergebnis zu führen, Berichte und Analysen zu verfassen, sind vielen Arbeitnehmern sicher nicht fremd. In den letzten Jahren sorgte aber gerade die Reformen in der Pflege sowie die damit verbundene Einführung der Pflegedokumentation bei vielen Mitarbeitern in der Pflegebranche für Unmut. Zu viel Aufwand, zu wenig Zeit und vor allem zu wenig Geld sind die häufigsten angeführten Argumente gegen die Pflegedokumentation. Und trotzdem ist sie sinnvoll und notwendig. Die Pflegedokumentation ersetzte die früher genutzten Übergabebücher und Listen mit dem Ziel eine Akte zu jeder Person mit der gesamten Pflegeplanung zu haben. Die Anamnese erstreckt sich bis jetzt auf 13 Themenfelder bzw. Bereiche. Mit der Pflegedokumentation sind alle Informationen an einer Stelle gebündelt, egal wie viel Mitarbeiter mit und am Patienten arbeiten. Außerdem dient sie als Leistungsnachweis und wird der Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger zu Grunde gelegt.

Was in der Pflegedokumentation drin steht?

Eine Akte zu jedem Pflegebedürftigen klingt eigentlich richtig gut. Demzufolge ist es auch wichtig, dass alle Infos von Ärzten, Pflegepersonal bis hin zu Überwachungsbögen, Berichten und Verordnungen abgelegt wird. Die Pflegedokumentation wird üblicherweise in die Teile Informationssammlung, Pflegeplanung, Durchführung und Pflegebericht gegliedert. Wichtige Bestandteile der Pflegedokumentation soll(t)en sein:

• Stammdaten
• Biografieblatt
• Pflegeanamnese
• Pflegeplanung
• Medikamentenplan
• Überwachungsbögen
• Beobachtungen
• frei formulierte Berichte (Pflegebericht und die Beurteilung der Pflegewirkungen)
• ärztliche Verordnungen und Behandlungen
• Leistungs- bzw. Durchführungsnachweise

Klar hat das Erstellen und Pflegen einer solchen Dokumentation zeitnah zu erfolgen. Alle wichtigen Infos zum Patienten sollen und müssen immer auf dem neuesten Stand sein. Der aktuelle Zustand muss sich für den der es einsieht aus dem Bericht ergeben ebenso die Arbeitsschritte. Viele stationäre und ambulante Angebote haben hausinterne Regeln, wie die Pflegedokumention geführt wird, so dass sie auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist. Jeder Eintrag muss namentlich gekennzeichnet sein, um nachzuvollziehen, welche Fachrkaft, welche Leistungen erbracht hat. Kommt es zu Beschwerden des Pflegebedürftigen, z.b. in einem Zivilprozess, dient die Pflegedokumentation als Beweismittel und wird entsprechend herangezogen.

Verschlankung der Pflegedokumentation

Die Vertragsparteien in der Pflege haben nun den nötigen Beschluss gefasst, die Pflegeokumentationen in der stationären und ambulanten Pflege bundesweit im Umfang deutlich zu reduzieren. Ein Projekt des Bundes-gesundheitsministeriums „Praktische Anwendung des Strukturmodells – Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“ ist nun mit den bestehenden Gesetzen, Verträgen und Qualitätsprüfungsinhalten zu vereinbaren und die die Voraussetzungen für die flächendeckende Umsetzung der Projektergebnisse sind nun gelegt.

Was bedeutet das für die Pflegeeinrichtungen und -dienste?

Die meisten angestellten Fachkräfte wird es freuen zu hören, dass die Pflegedokumentation von einstmals 13 Bereichen auf 5 wissenschaftlich basierte Themenfelder schrumpft. Von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung wird die Dokumentation im Rahmen der Qualitätsprüfungen akzeptiert. Der Pflegebedürftige, seine Individualität und das Recht auf Selbstbestimmung stehen stärker im Mittelpunkt. Vereinfacht soll die Pflegedokumentation zukünftig aus 4 wichtigen Schritten bestehen:

1. Sammlung von Informationen
2. individuelle Pflegeplanung mit Maßnahmenkatalog
3. Pflegebericht
4. Evaluation

Weiterhin fällt die Dokumentation von wiederkehrenden Routinen der Grundpflege im stationären Bereich weg. Nur noch Abweichungen von der Routineversorgung müssen im Pflegebericht notiert werden. Die Maßnahmen der Behandlungspflege müssen weiter dokumentiert werden wie bisher. Im internen Qualitätsmanagement muss es verbindliche Vorgaben geben. Standardisierte Leistungsbeschreibungen erhöhen die haftungsrechtliche Absicherung.

Was bringt das für den Pflegebedürftigen?

Natürlich sind alle Beteiligten der Meinung, dass die Fach- und Hilfskräfte mehr Zeit mit und am Patienten haben werden. Ob das wirklich so ist und wann sich die Änderungen flächendeckend bemerkbar machen, bleibt abzuwarten und wird vielleicht auch das Feedback der Patienten und ihrer Angehörigen bringen. Pflege ist nicht nur eine Frage von Quantität sondern vor allem von Qualität. Während Tätigkeiten zur Behandlungspflege (medizinische Maßnahmen, wie z.b. Wundbehandlung, Medikamentenkontrolle usw.) nur von Pflegefachkräften durchgeführt werden dürfen, sind Leistungen der Grundpflege, wie z.b. die Körperpflege, die Haar-, Mund-, Zahn- und Nagelpflege, hingegen Tätigkeiten, die auch Hilfspersonal wie Pflegehelfer oder Bundesfreiwilligendienstleistende ausführen können.  Die Qualifizierung zur Pflegehilfskraft wird mittlerweile als Kurs von Weiterbildungsträgern mit unterschiedlichen Umfang angeboten. Jeder, der will, der z.b. zu Hause pflegt oder gern in die Pflege einsteigen will, kann so einen Kurs problemlos belegen. Die Pflegefachkraft in den Einrichtungen und in der ambulanten Pflege ist letztlich auch für die Kontrolle der Arbeit der Hilfskräfte zuständig. Werden nur noch Veränderungen und Abweichungen in der Grundpflege, also den täglichen Routinen dokumentiert, muss der Pflegebedürftige und seine Angehörigen selbst darauf achten, dass die tägliche Routine nicht zu kurz kommt oder gar unter den Tisch fällt.